ASKEP PASIEN DENGAN ISK (INFEKSI SALURAN KEMIH)

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Pengkajian
Dalam melakukan pengkajian pada klien ISK menggunakan pendekatan bersifat menyeluruh yaitu :
Data biologis meliputi :
1)Identitas klien
2)Identitas penanggung
Riwayat kesehatan :
1)Riwayat infeksi saluran kemih
2)Riwayat pernah menderita batu ginjal
3)Riwayat penyakit DM, jantung.
Pengkajian fisik :
1)Palpasi kandung kemih
2)Inspeksi daerah meatus
a)Pengkajian warna, jumlah, bau dan kejernihan urine
b)Pengkajian pada costovertebralis
Riwayat psikososial
Usia, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan
Persepsi terhadap kondisi penyakit
Mekanisme kopin dan system pendukung
Pengkajian pengetahuan klien dan keluarga
1)Pemahaman tentang penyebab/perjalanan penyakit
2)Pemahaman tentang pencegahan, perawatan dan terapi medis

Diagnosa Keperawatan

a.Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih.
b.Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan, frekuensi, dan atau nokturia) yang berhubungan dengan ISK.
c.Nyeri yang berhubungan dengan ISK.
d.Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.

Perencanaan

Infeksi yang berhubungan dengan adanya bakteri pada saluran kemih
Tujuan : Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien memperlihatkan tidak adanya tanda-tanda infeksi.
Kriteria Hasil :
1)Tanda vital dalam batas normal
2)Nilai kultur urine negatif
3)Urine berwarna bening dan tidak bau
Intervensi :
1)Kaji suhu tubuh pasien setiap 4 jam dan lapor jika suhu diatas 38,50 C
Rasional :
Tanda vital menandakan adanya perubahan di dalam tubuh
2)Catat karakteristik urine
Rasional :
Untuk mengetahui/mengidentifikasi indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
3)Anjurkan pasien untuk minum 2 – 3 liter jika tidak ada kontra indikasi
Rasional :
Untuk mencegah stasis urine
4)Monitor pemeriksaan ulang urine kultur dan sensivitas untuk menentukan respon terapi.
Rasional :
Mengetahui seberapa jauh efek pengobatan terhadap keadaan penderita.
5)Anjurkan pasien untuk mengosongkan kandung kemih secara komplit setiap kali kemih.
Rasional :
Untuk mencegah adanya distensi kandung kemih
6)Berikan perawatan perineal, pertahankan agar tetap bersih dan kering.
Rasional :
Untuk menjaga kebersihan dan menghindari bakteri yang membuat infeksi uretra
Perubahan pola eliminasi urine (disuria, dorongan frekuensi dan atau nokturia) yang berhubunganm dengan ISK.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien dapat mempertahankan pola eliminasi secara adekuat.
Kriteria :
1)Klien dapat berkemih setiap 3 jam
2)Klien tidak kesulitan pada saat berkemih
3)Klien dapat bak dengan berkemih
Intervensi :
1)Ukur dan catat urine setiap kali berkemih
Rasional :
Untuk mengetahui adanya perubahan warna dan untuk mengetahui input/out put
2)Anjurkan untuk berkemih setiap 2 – 3 jam
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya penumpukan urine dalam vesika urinaria.
3)Palpasi kandung kemih tiap 4 jam
Rasional :
Untuk mengetahui adanya distensi kandung kemih.
4)Bantu klien ke kamar kecil, memakai pispot/urinal
Rasional :
Untuk memudahkan klien di dalam berkemih.
5)Bantu klien mendapatkan posisi berkemih yang nyaman
Rasional :
Supaya klien tidak sukar untuk berkemih.

Nyeri yang berhubungan dengan ISK
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam pasien merasa nyaman dan nyerinya berkurang.
Kriteria Hasil :
1)Pasien mengatakan / tidak ada keluhan nyeri pada saat berkemih.
2)Kandung kemih tidak tegang
3)Pasien nampak tenang
4)Ekspresi wajah tenang
Intervensi :
1)Kaji intensitas, lokasi, dan factor yang memperberat atau meringankan nyeri.
Rasional :
Rasa sakit yang hebat menandakan adanya infeksi
2)Berikan waktu istirahat yang cukup dan tingkat aktivitas yang dapat di toleran.
Rasional :
Klien dapat istirahat dengan tenang dan dapat merilekskan otot-otot
3)Anjurkan minum banyak 2-3 liter jika tidak ada kontra indikasi
Rasional :
Untuk membantu klien dalam berkemih
4)Berikan obat analgetik sesuai dengan program terapi.
Rasional :
Analgetik memblok lintasan nyeri

Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit, metode pencegahan, dan instruksi perawatan di rumah.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak memperlihatkan tanda-tanda gelisah.
Kriteria hasil :
1)Klien tidak gelisah
2)Klien tenang
Intervensi :
1)Kaji tingkat kecemasan
Rasional :
Untuk mengetahui berat ringannya kecemasan klien
2)Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
Rasional :
Agar klien mempunyai semangat dan mau empati terhadap perawatan dan pengobatan
3)Beri support pada klien
Rasional :
4)Beri dorongan spiritual
Rasional :
Agar klien kembali menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan YME.Beri support pada klien
5)Beri penjelasan tentang penyakitnya
Rasional :
Agar klien mengerti sepenuhnya tentang penyakit yang dialaminya.


Pelaksanaan


Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi/ pelaksanaan perencanaan ini dapat tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawatan, memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan serta mendokumentasikan pelaksanaan perawatan (Doenges E Marilyn, dkk, 2000)

Evaluasi

Pada tahap yang perlu dievaluasi pada klien dengan ISK adalah, mengacu pada tujuan yang hendak dicapai yakni apakah terdapat :
1.Nyeri yang menetap atau bertambah
2.Perubahan warna urine
3.Pola berkemih berubah, berkemih sering dan sedikit-sedikit, perasaan ingin kencing, menetes setelah berkemih.

ASKEP PASIEN DENGAN HNP

Pengkajian

1. Identitas

HNP terjadi pada umur pertengahan, kebanyakan pada jenis kelamin pria dan pekerjaan atau aktivitas berat (mengangkat baran berat atau mendorong benda berat)

2. Keluahan Utama

Nyeri pada punggung bawah

- P: Trauma (mengangkat atau mendorong benda berat)

- Q: Sifat nyeri seperti ditusuk-tusuk atau seperti disayat, mendenyut, seperti kena api, nyeri tumpul atau kemeng yang terus-menerus. Penyebaran nyeri apakah bersifat nyeri radikular atau nyeri acuan (referred fain). Nyeri tadi bersifat menetap, atau hilang timbul, makin lama makin nyeri .

- R: Letak atau lokasi nyeri menunjukkan nyeri dengan setepat-tepatnya sehingga letak nyeri dapat diketahui dengan cermat.

- S: Pengaruh posisi tubuh atau atau anggota tubuh berkaitan dengan aktivitas tubuh, posisi yang bagaimana yang dapat meredakan rasa nyeri dan memperberat nyeri. Pengaruh pada aktivitas yang menimbulkan rasa nyeri seperti berjalan, turun tangga, menyapu, gerakan yang mendesak. Obat-oabata yang ssedang diminum seperti analgetik, berapa lama diminumkan.

- T: Sifanya akut, sub akut, perlahan-lahan atau bertahap, bersifat menetap, hilng timbul, makin lama makin nyeri.

3. Riwayat Keperawatan

a. Apakah klien pernah menderita Tb tulang, osteomilitis, keganasan (mieloma multipleks), metabolik (osteoporosis)

b. Riwayat menstruasi, adneksitis dupleks kronis, bisa menimbulkan nyeri punggung bawah

4. Status mental

Pada umumny aklien menolak bila langsung menanyakan tentang banyak pikiran/pikiran sedang (ruwet). Lebih bijakasana bila kita menanyakan kemungkinan adanya ketidakseimbangan mental secara tidak langsung (faktor-faktor stres)

5. Pemeriksaan

Pemeriksaan Umum

A. Keadaan umum

Pemeriksaan tanda-tanda vital, dilengkapi pemeriksaan jantung, paru-paru, perut.

Inspeksi

- Inspeksi punggung, pantat dan tungkai dalam berbagai posisi dan gerakan untuk evalusi neyurogenik

- Kurvatura yang berlebihan, pendataran arkus lumbal,adanya angulus, pelvis ya ng miring/asimitris, muskulatur paravertebral atau pantat yang asimetris, postur tungkai yang abnormal.

- Hambatan pada pegerakan punggung , pelvis dan tungkai selama begerak.

- Klien dapat menegenakan pakaian secara wajar/tidak

- Kemungkinan adanya atropi, faskulasi, pembengkakan, perubahan warna kulit.

Palpasi dan perkusi

- paplasi dan perkusi harus dikerjakan dengan hati-hati atau halus sehingga tidak membingungkan klien

- Paplasi pada daerah yang ringan rasa nyerinya ke arah yang paling terasanyeri.

- Ketika meraba kolumnavertebralis dicari kemungkinan adanya deviasi ke lateral atau antero-posterior

- Palpasi dna perkusi perut, distensi pewrut, kandung kencing penuh dll.

B. Neuorologik

Pemeriksaan motorik

- Kekuatan fleksi dan ekstensi tungkai atas, tungkai bawah, kaki, ibu jari dan jari lainnya dengan menyuruh klien unutk melakukan gerak fleksi dan ekstensi dengan menahan gerakan.

- atropi otot pada maleolus atau kaput fibula dengan membandingkan kanan-kiri.

- fakulasi (kontraksi involunter yang bersifat halus) pada otot-otot tertentu.

Pemeriksan sensorik

Pemeriksaan rasa raba, rasa sakit, rasa suhu, rasa dalam dan rasa getar (vibrasi) untuk menentukan dermatom mana yang terganggu sehingga dapat ditentuakn pula radiks mana yang terganggu.

Pemeriksaan refleks

- Refleks lutut /patela/hammer (klien bebraring.duduk dengan tungkai menjuntai), pada HNP lateral di L4-5 refleks negatif.

- Refleks tumit.achiles (klien dalam posisi berbaring, luutu posisi fleksi, tumit diletakkan diatas tungkai yang satunya dan ujung kaki ditahan dalam posisi dorsofleksi ringan, kemudian tendon achiles dipukul. Pada aHNP lateral 4-5 refleks ini negatif.

Pemeriksaan range of movement (ROM)

Pemeriksaan ini dapat dilakukan aktif atau pasif untuk memperkirakan derajat nyeri, functio laesa, atau untuk mememriksa ada/tidaknya penyebaran nyeri.

N. Diagnosa Keperawatan yang Muncul

1. Nyeri b.d Kompresi saraf, spasme otot

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus

3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual

4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis dan tindakan pengobatan.

O. Intervensi

1. Nyeri b.d kompresi saraf, spasme otot

1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus / yang memperberat. Tetapkan skala 0 – 10
2. Pertahankan tirah baring, posisi semi fowler dengan tulang spinal, pinggang dan lutut dalam keadaan fleksi, posisi telentang
3. Gunakan logroll (papan) selama melakukan perubahan posisi
4. Bantu pemasangan brace / korset
5. Batasi aktifitas selama fase akut sesuai dengan kebutuhan
6. Ajarkan teknik relaksasi
7. Kolaborasi : analgetik, traksi, fisioterapi

2. Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, spasme otot, terapi restriktif dan kerusakan neuromuskulus

1. Berikan / bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif
2. Bantu pasien dalam melakukan aktivitas ambulasi progresif
3. Berikan perawatan kulit dengan baik, masase titik yang tertekan setelah rehap perubahan posisi. Periksa keadaan kulit dibawah brace dengan periode waktu tertentu.
4. Catat respon emosi / perilaku pada immobilisasi
5. Demonstrasikan penggunaan alat penolong seperti tongkat.
6. Kolaborasi : analgetik

3. Ansietas b.d tidak efektifnya koping individual

1. Kaji tingkat ansietas pasien
2. Berikan informasi yang akurat
3. Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah seperti kemungkinan paralisis, pengaruh terhadap fungsi seksual, perubahan peran dan tanggung jawab.
4. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangi keinginan untuk sembuh dan mungkin menghalangi proses penyembuhannya.
5. Libatkan keluarga

4. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai kondisi, prognosis

1. Jelaskan kembali proses penyakit dan prognosis dan pembatasan kegiatan
2. Berikan informasi mengenai mekanika tubuh sendiri untuk berdiri, mengangkat dan menggunakan sepatu penyokong
3. Diskusikan mengenai pengobatan dan efek sampingnya.
4. Anjurkan untuk menggunakan papan / matras yang kuat, bantal kecil yang agak datar dibawah leher, tidur miring dengan lutut difleksikan, hindari posisi telungkup.
5. Hindari pemakaian pemanas dalam waktu yang lama
6. Berikan informasi mengenai tanda-tanda yang perlu diperhatikan seperti nyeri tusuk, kehilangan sensasi / kemampuan untuk berjalan.

ASKEP PASIEN DENGAN PENYAKIT TUMOR OTAK NEW

1.      Primary survey

a.       Airway

§  Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair) setelah dilakukan pembedahan akibat pemberian anestesi. Meletakan tangan di atas mulut atau hidung.

§  Potency jalan nafas,

§  Periksa keadekwatan expansi paru

§  Periksa kesimetrisan

§  Auscultasi paru

b.      Breathing

§  Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas

§  Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR < 10 X/ gangguan depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal, cardiovasculair atau rata-rata metabolisme yang meningkat.

§  Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan  efek anathesi yang berlebihan, obstruksi, diafragma, retraksi sternal

c.       Circulation

Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi.

§  Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial.

§  Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).

§  Inspeksi membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.

d.      Disability : berfokus pada status neurologi

§  Kaji tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda respon mata, respon motorik dan tanda-tanda vital.

§  Inspeksi respon terhadap rangsang, masalah bicara, kesulitan menelan, kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan visual dan gelisah.

e.       Exposure

§  Kaji balutan bedah pasien terhadap adanya perdarahan.

2.      Secondary Survey : Pemeriksaan fisik

a.       Abdomen.

§  Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati teraba 2 jari bawah iga,dan limpa tidak membesar, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit.

§  Distensi abdominal dan peristaltic usus adalah pengkajian yang harus dilakukan pada gastrointestinal.

b.      Ekstremitas

Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4 dan ekstremitas bawah 4-4., akral dingin dan pucat.

c.       Integumen.

Kulit keriput, pucat. Turgor sedang

d.      Pemeriksaan neurologis

Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :

§  Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

§  Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.

§  Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.

§  Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

§  Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.

§  Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan

A. Diagnosa Keperawatan

1.      Pola nafas inefektif b/d efek anastesi

2.      Gangguan perfusi jaringan b/d pendarahan

3.      Kekurangan volume cairan b/d perdarahan post operasi.

4.      Ganggguan rasa nyaman nyeri b/d luka insisi.

5.      Resiko infeksi b/d luka insisi.

B.  Intervensi keperawatan

1.      Pola nafas inefektif b/d efek anastesi

Tujuan : mencegah obstruksi jalan nafas

Kritetia hasil : Dalam waktu 2 x 24jam pasien merasa :

-          Pola nafas efektif

-          Hilangnya sianosis atau tanda-tanda hipoksia lainnya

Interveensi mandiri :

a.       Pertahankan jalan udara pasien dengan memiringkan kepala

b.      Auskultasi suara nafas

c.       Observasi frekuensi dan kedalaman pernafasan, otot-otot pernafasan, perluasan rongga dada

d.      Letakkan pasien pada posisi yang sesuai, tergantung pada kekuatan pernafasan dan jenis pembedahan

KOLABORASI :

a.       Berikan tambahan oksigen sesuai dengan kebutuhan

b.      berikan/pertahankan alat bantu pernafasan (ventilator)

2.      Gangguan perfusi jaringan b/d pendarahan.

Tujuan : mempertahankan dan memperbaiki tingkat kesadaran

KH : dalam waktu 3 x 24jam, hasil yang diharapkan :

-          TTV stabil

-          Adanya denyut nadi perifer yang kuat

-          Kesadaran normal

-          Pengeluaran urinarius individu sesuai

Intervensi mandiri :

a.       Ubah posisi secara perlahan di tempat tidur dan pada saat pemindahan

b.      Bantu latihan rentan gerak meliputi latihan aktif kaki dan lutut

c.       Cegah dengan menggunakan bantal dibawah lutut.

d.      Pantau TTV; palpasi denyut nadi; catat suhu/warna kulit dan pengisian kapiler

KOLABORASI :

a.       Beri cairan IV/produk-produk darah sesuai kebutuhan

3.      Kekurangan volume cairan b/d perdarahan post operasi.

Tujuan : Kebutuhan cairan pasien tercukupi

Kriteria hasil : dalam waktu 2 x 24 jam, pasien menyatakan :TTV stabil

-          Palpasi denyut nadi dengan kualitas yang baik

-          Turgor kulit normal

-          Membran mukosa lembab

-          Pengeluaran urine individu

Interveensi mandiri :

a.       Ukur dan catat pemasukan dan  pengeluaran (termasuk cairan GI)

b.      Catat munculnya mual/muntah

c.       Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer

KOLABORASI

a.       Pasang kateter urinarius dengan atau tanpa urimeter sesuai kebutuhan

b.      Berikan antiemitk sesuai kebutuhan

c.       Pantau studi laboratorium, misalnya Hb, Ht. Bandingkan studi darah praoperasi dan pascaoperasi

4.      Ganggguan rasa nyaman nyeri b/d luka insisi.

Tujuan : Nyeri pasien berkurang

KH : dalam waktu 2 x 24 jam, hasil yang diharapkan :

-          Pasien menyatakan bahwa rasa sakit telah terkontrol

Interveensi mandiri :

a.       Ulangi rekaman intraoperasi/ruang penyembuhan untuk tipe anastesi dan medikasi yang diberikan sebelumnya

b.      Kaji TTV

c.       Pantau skala nyeri

d.      Observasi tanda nyeri non verbal

e.       Kaji penyebab ketidaknyamanan yang mungkin selain dari prosedur operasi

f.       Lakukan posisi sesuai petunjuk, misalnya semi-Fowler ; miring

KOLABORASI

a.       Berikan obat analgesik IV

5.      Resiko infeksi b/d luka insisi.

Tujuan  : Luka post operasi tidak terjadi infeksi

KH : dalam waktu 3 x 24 jam, hasil yang diharapkan :

-          Luka bersih tidak terjadi infeksi

Intervensi mandiri :

a.       Beri penguatan pada balutan awal/penggantian sesuai indikasi.

b.      Gunakan teknik aseptik yang ketat

c.       Secara hati-hati lepaskan perekat (sesuai arah pertumbuhan rambut) dan pembalut pada waktu mengganti

d.      Berikan perawatan kuliat pada area sekitar operasi

e.       Ispeksi kondisi luka/ insisi bedah terhadap manifestasi klinik infeksi (mis; demam, urine keruh, drainase purulen)

KOLABORASI

a.       Irigasi luka; bantu dengan melakukan debridemen sesuai kebutuhan