KUMPULAN ASKEP PADA PASIEN DENGAN BROKHOPNEUMONIA

ASUHAN KEPERAWATAN 

PADA BRONKHOPNEUMONIA

A.   PENGKAJIAN

1.     Riwayat kesehatan

Ø Adanya riwayat infeksi saluran pernafasan sebelumnya : batuk, pilek, demam

Ø Anoreksia, sukar menelan, mual dan muntah

Ø Riwayat penyakit berhubungan dengan imunitas seperti malnutrisi

Ø Anggota keluarga lain yang mengalami sakit pernafasan

Ø Batuk produktif, pernafasan cuping hidung, pernafasan cepat dan dangkal, gelisah dan sianosis

2.     Pemeriksaan fisik

Ø Inspeksi : dispneu, takipneu, nafas cuping hidung, gerak badan naik turun pada daerah yang sakit

Ø Palpasi : fremitus suara normal sampai dengan meningkat

Ø Perkusi : redup, batas tegas

Ø Askultasi : ronkhi basah halus atau vaskuler

3.     Observasi

Ø Gelisah

Ø Peningkatan suhu

Ø Kelemaham fisik

Ø Dispneu

Ø Penurunan berat badan

Sedangkan focus pengkajiannya adalah :

1)    Aktivitas / Istirahat

Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas

2)    Sirkulasi

Gejala : riwayat gagal jantung kronis

Tanda : takikardi, penanpilan keperanan atau pucat

3)    Integritas ego

Tanda : banyak stressor, masalah financial

4)    Makanan dan cairan

Gejala : kehilangan nafsu makan, mual muntah, riwayat DM

Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor kulit buruk, penampilan malnutrisi

5)    Neurosensori

Gejala : sakit kepala frontal

Tanda : perubahan mental

6)    Nyeri

Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia

7)    Pernafasan

Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispneu, pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal

Tanda : Sputum merah muda, berkarat atau purulen

Perkusi pekak diatas area konsolidasi, gesekan friksi pleural

Bunyi nafas menurun atau tidak ada di atas area yang terlibat atau nafas bronchial

Fremitus taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi

Warna pucat atau sianosis bibir/kuku

8)    Keamanan

Gejala : riwayat penggunaan system imun, demam

Tanda : berkeringat, menggigil ulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus rubela/varisela

9)    Penyuluhan

Gejala : riwayat mwngalami pembedahan, penggunaan alkhohol kronis

B.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.     Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. peningkatan produksi sputum

2.     Gangguan pertukaran gas b.d. hipoventilasi

3.     Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan

4.     Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. mual

5.     Hipertermi b.d. proses infeksi

C.   INTERVENSI KEPERAWATAN

1.     DX I

NOC: Status Pernapasan: Ventilasi

          Tujuan: Bersihan jalan napas kembali efektif

          KH:

Ø Menunjukkan jalan napas paten dg bunyi napas bersih

Ø Tidak ada dipsneu

Ø Sekret dapat keluar

          NIC: Pengelolaan Jalan Napas

a.     Kaji frekuensi atau kedalaman pernapasan dan gerakan dada

b.     Auskultasi area paru, catat area penurunan udara

c.      Bantu pasien latihan nafas dalam dan melakukan batuk efektif.

d.     Berikan posisi semifowler dan pertahankan posisi anak

e.      Lakukan penghisapan lendir sesuai indikasi.

f.       Kaji vital sign dan status respirasi.

g.     Kolaborasi pemberian oksigen dan obat bronkodilator serta mukolitik ekspektoran.

2.     DX II

          NOC: Status pernapasan: Pertukaran gas

          Tujuan: Pertukaran gas kembali normal.

KH:

Ø Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan.

Ø Tidak ada gejala distress pernafasan.

Ø GDA dalam rentang normal.

§  pH= 7,35-7,45

§  PaO2= 80-100 mmHg

§  SaO2= 95%-100%

§  Pa CO2= 35-45 mmHg

§  HCO3= 22-26 mEq/liter

          NIC: Terapi oksigen

a.     Observasi warna kulit dan kelembaban mukosa yang merupakan tanda sianosis.

b.     Kaji status mental.

c.      Awasi suhu tubuh.

d.     Pertahankan istirahat tidur.

e.      Ajarkan relaksasi.

f.       Monitor GDA.

g.     Kolaborasi pemberian oksigen.

3.     DX III

          NOC: Penghematan Energi

          Tujuan: Dapat melakukan aktivitas secara mandiri.

          KH:

Ø Melaporkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.

Ø TTV dalam rentang normal

§  Tekanan darah

                     New born  40 mmHg

                     1 bulan     85/54 mmHg

                     1 tahun     95/65 mmHg

                     6 tahun     105/65 mmHg

                     10-13 tahun        110/65 mmHg

                     14-17 tahun        120/80 mmHg

§  Nadi

                     New born  100-180 x/menit

                     1 minggu-3 bln   100-120 x/menit

                     3 bln- 3 thn        80-150 x/menit

                     2-10 tahun          70-110 x/menit

                     10- dewasa         55-90 x/menit

§  Suhu normal berkisar antara 36-37 derajat celcius

§  Pernafasan

                     New born  35 x/menit

                     1-11 bln    30 x/menit

                     2 tahun     25 x/menit

                     4 tahun     23 x/menit

                     6 tahun     21 x/menit

                     8 tahun     20 x/menit

                     10-12 tahun        19 x/menit

                     14 tahun   18 x/menit

                     16 tahun   17 x/menit

                     18 tahun   16-18 x/menit

          NIC: Pengelolaan Energi

a.     Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas.

b.     Berikabn lingkingan tenang dan batasi pengunjung.

c.      Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat.

d.     Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

e.      Jelaskan pentingnya istirahat dan perlunya keseimbangan antara istirahat dan aktivitas.

4.     DX IV

          NOC: Status nutrisi

          Tujuan: Status nutrisi terpenuhi

          KH:

Ø mempertahankan pemasukan nutrisi

Ø mempertahankan berat badan

Ø Melaporkan keadekuatan tingkat energi

          NIC: Manajemen nutrisi

a.     Kaji status nutrisi pasien

b.     Ketahui makanan kesukaan pasien

c.      Anjurkan pasien makan sedikit demi sedikit tapi sering

d.     Sajikan makanan selagi hangat

e.      Timbang BB pada interval yang tepat

f.       Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet yang sesuai

5.     DX V

          NOC: Termoregulasi

          Tujuan: Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh

          KH:

Ø Suhu tubuh dalam batas normal

Ø Menjelaskan tindakan untuk mengurangi peningkatan suhu tubuh

          NIC: Regulasi Suhu

a.     Observasi TTV

b.     Berikan minuman per oral

c.      Kompres dengan air hangat

Kolaborasi pemberian antipiretik

D.   EVALUASI

1.     DX I

a.     Tidak ada dipsneu

Skala :

        1 : Pasien tampak dipsneu/sesak napas

        2 : Pasien nampak sesak napas berkurang sedikit

        3 : Sesak napas kadang-kadang

        4 : Sesak napas mulai hilang

        5 : Tidak ada dipneu

b.     Menunjukkan jalan napas paten dg bunyi napas bersih

Skala :

        1 : Ada bunyi ronchi yang berat

        2 : Bunyi ronchi tidak terlalu berat

        3 : Kadang-kadang terjadi ronchi

        4 : Jarang terjadi

        5 : tidak ada

c.      Sekret dapat keluar

Skala      1 : Sekret tidak keluar

        2 : Sekret keluar sangat sedikit

        3 : Sekret keluar sedikit

        4 : Sekret keluar agak banyak

        5 : Sekret keluar banyak

2.     DX II

a.     Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan

Skala :

1. Pasien tdk menunjukkan perbaikan sama sekali, tampak pucat dan sesak napas

2. Pasien terlihat pucat, sesak napas berkurang

3. Pasien terlihat pucat, sesak napas kadang-kadang

4. Pasien tidak sesak napas, pucat berkurang

5. Pasien tidak pucat dan tidak sesak napas

b.     Tidak ada gejala distress pernapasan

Skala :

        1 : Menunjukkan gejala yg sangat berat

        2 : Menunjukkan gejala berat

        3 : Menunjukkan gejala sudah mulai berkurang

        4 : Menunjukkan gejala mulai menghilang

        5 : Tidak menunjukkan adanya gejala

c.      GDA Dalam rentang normal

Skala :

        1 : Tidak normal

        2 : Jauh dari normal

        3 : Hampir normal

        4 : Cukup Normal

        5 : Normal

3.     DX III

a.     Melaporkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas

Skala :

        1 : Tidak ada peningkatan toleransi aktivitas

        2 : Aktivitas dibantu alat dan orang

        3 : Aktivitas dibantu orang

        4 : Aktivitas dibantu Alat

        5 : Pasien mandiri

b.     TTV dalam rentang normal

Skala      1 : Tidak normal

        2 : Jauh dari normal

        3 : Hampir normal

        4 : Cukup Normal

        5 : Normal

4.     DX IV

a.     Mempertahankan pemasukan nutrisi

Skala :

        1 : Porsi makan tidak dimakan

        2 : Porsi makan habis ¼ porsi

        3 : Porsi makan habis ½ porsi

        4 : Porsi makan habis ¾ porsi

        5 : Porsi makan habis

b.     Mempertahankan BB

Skala :

        1 : BB turun sampai 2 kg

        2 : BB turun sampai 1,5 kg

        3 : BB turun sampai 1 kg

        4 : BB turun sampai ½ kg

        5 : BB stabil

c.      Melaporkan keadekuatan tingkat energi

Skala :

        1 : Tidak punya energi

        2 : Energi sangat sedikit

        3 : Energi sedang

        4 : Energi cukup

        5 : Energi adekuat

5.     DX V

a.     Suhu tubuh dalam batas normal

Skala      1 : Tidak normal

        2 : Jauh dari normal

        3 : Hampir normal

        4 : Cukup Normal

        5 : Normal

b.     Menjelaskan tindakan untuk mengurangi peningkatan suhu tubuh

Skala :

        1: Pasien tidak melakukan tindakan

        2 : Pasien melakukan tapi tidak maksimal

        3 : Pasien hanya melakukan dengan cukup baik

        4 : Pasien melakukan dengan cukup baik

        5 : Pasien melakukan dengan optimal